Pure Care Consultancy | Medische Achtergrond Formulier

Voornaam / First Name *

Achternaam / Last Name*

Geboortedatum / Birth date*

(voorbeeld 01/01/1982)

E-mailadres / Email address*

Adres / Address*

Postcode / Zipcode*

Plaats / Place*

Land / Country*

Leeftijd / Age*

Lengte / Length*

Gewicht / Weight*

Rookt u? / Do you smoke?*

Ja / YesNee / No

Hoeveel / wat rookt u? / How much and what do you smoke?

Drugs *

Ja / YesNee / No

Hoeveel / wat gebruikt u? / How much and what do you use?

Alcohol *

Ja / YesNee / No

Hoeveel drink u gemiddeld? / How much do you drink on average?

Aanvinken wat voor u van toepassing is / Please check what applies to you

Neemt u medicatie voor allergieën? / Do you take medication for allergies? *

Ja / YesNee / No

Heeft u eerder pijn ervaren op de borst/ Have you experienced chest pain before? *

Ja / YesNee / No

Heeft u een hartruis/ Do you have a heart murmur? *

Ja / YesNee / No

Bent u kortademig/ Do you have a shortness of breath? *

Ja / YesNee / No

Heeft u schildklier problemen/Do you problems with your Thyroid? *

Ja / YesNee / No

Heeft u artitis/ Do you have heart arthritis? *

Ja / YesNee / No

Heeft u last van bloed bij de urine/ Do you suffer from blood in your urine? *

Ja / YesNee / No

Heeft u last gehad van een beroerte/ Have you suffered from a stroke? *

Ja / YesNee / No

Heeft u een zenuwaandoening/ Do you a neurological disorder? *

Ja / YesNee / No

Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad/ Have you ever had a blood transfusion? *

Ja / YesNee / No

Heeft u ooit last gehad van een maagzweer/ Have you ever suffered from a stomach ulcer? *

Ja / YesNee / No

Bent u ooit geopereerd aan een hernia/ Have you ever had surgery for a hernia? *

Ja / YesNee / No

Heeft u kanker of in het verleden kanker gehad?/ Do you have or have had cancer in the past? *

Ja / YesNee / No

Heeft u of had u enige infecties gehad of overdraagbare virale infecties? / Did or do you have any infections or STD? (HBsAg, HIV, HCV, etc) *

Ja / YesNee / No

Neemt u bloedverdunnende medicatie? / Do you take blood thinners? *

Ja / YesNee / No

Heeft u astma of een emfyseem/ Do you have asthma or a emphysema? *

Ja / YesNee / No

Neemt u Astma medicatie? / Do you use Astma medication? *

Ja / YesNee / No

Neemt u de zwangerschapspil of andere hormonale anticonceptie? Zo ja, welke ? / Do you use the birth control pill or other hormonal birth control method? If so, what type? *

Ja / YesNee / No

Welke zwangerschapspil / Which Birth control Pill

Geef uw bloeddruklevel aan / State the level of your blood pressure *

Hoog / HighNormaal / NormalLaag / Low

Heeft u of had u bloedstolling problemen (nu of in het verleden) / Do you have or have you had blood clotting problems (now or in the past)?*

Ja / YesNee / NoIn het verleden / In the past

Heeft u een zware addertrombose gehad? / Do or did you have deep vein thrombosis? (DTV)*

Ja / YesNee / No

Gebruikt u depressiemedicatie en/of medicatie tegen angst/paniek? / Do you use anti-depressiva or anxiety medication? *

Ja / YesNee / No

Hebt u diabetes? Zo ja, welke type? / Do you have diabetes? If so, what type? *

Ja / YesNee / No

Welke type / Which type

Hebt u sikkel cel? Zo ja, welke type? / Do you have sickle cell? If so, what type? *

Ja / YesNee / No

Welke type / Which type

Hebt u kinderen? Zo ja, geef aan of het een normale bevalling betreft of keizersnede / Do you have kids? If so, state if the birth was natural or C-section *

Ja / YesNee / No

Geboortedatum kind 1 / Birth date Child 1

(voorbeeld 01/01/1982)